Hoe kunnen wij helpen?

 

Huisartsenpraktijk Smit en Bogchelman
Achter de Molen 12 7382 CE Klarenbeek

Inschrijfformulier

Welkom bij onze praktijk!

 

U kunt zich bij onze praktijk inschrijven als u woonachtig bent in Klarenbeek (postcode 7381 en 7382).


Voor inschrijvingen buiten dit postcodegebied vragen wij u vooraf telefonisch contact op te nemen.
Vanwege aanrijtijden zullen wij in overleg met de huisartsen bekijken of het mogelijk is om u in de praktijk in te schrijven.

Om uw inschrijving compleet te maken, verzoeken wij u om uw vorige huisarts in te lichten. Zij kunnen uw medisch dossier vervolgens naar ons toesturen.
Graag bij de inschrijving uw BSN-nummer vermelden.

Landelijk Schakelpunt
Zou u ook toestemming willen geven voor het landelijk schakelpunt? Toestemming betekent dat andere zorgverleners, waaronder de huisartsenpost Apeldoorn in het dossier van uw eigen dokter kan kijken, indien dat medisch noodzakelijk wordt geacht.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Smit en Bogchelman
Achter de Molen 12
7382 CE Klarenbeek

Toestemming

Datum van tekenen: 28-11-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord